Dois meses após o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidir que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo, determinando que os planos de saúde devem cobrir apenas os procedimentos dessa lista, os tribunais estaduais continuam a tomar decisões favoráveis aos consumidores, obrigando a cobertura pelas operadoras de tratamentos fora da lista.
Boa parte das decisões reconhecendo o direito dos consumidores aos procedimentos fora do rol menciona o entendimento do STJ, mas os magistrados avaliam que os casos em discussão se enquadram nas regras de excepcionalidade, desde que os tratamentos sejam prescritos pelo médico e tenham eficácia reconhecida.
Apesar da decisão do STJ não ser vinculante, ou seja, não precisa ser seguida por outros tribunais, depois dela alguns magistrados procuram no relatório do médico do paciente a justificativa para a indicação, se tem uma doença cujo arsenal terapêutico do rol já foi utilizado ou não tem indicação em razão de alguma peculiaridade.
Na prática, o que acontece é que se não há vasta jurisprudência para determinado caso médico e apenas uma minoria obteve a concessão de procedimentos fora do rol de forma administrativa, a tendência é que não haja novas liberações para esses tratamentos.
Os critérios firmados pelo STJ para excepcionalidade, como comprovação de que não há procedimento similar no rol e esgotamento de alternativas também dificultam o ingresso do consumidor na Justiça.
Entretanto, os magistrados têm fundamentado suas teses no Código de Defesa do Consumidor (CDC), imputando às operadoras o ônus da comprovação de que há alternativa no rol ao procedimento requisitado em juízo.
Caso o Congresso Nacional aprove o projeto de lei 033/22, que pretende tornar o rol da ANS exemplificativo, a expectativa é que o consumidor não precise mais ir ao Judiciário pedir a cobertura de procedimentos fora da lista.
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