• Abner Vellasco

Rol taxativo: entenda o que muda com a decisão que limita a cobertura dos planos de saúde



O Superior Tribunal de Justiça (STJ) alterou, nesta quarta-feira (08/06), o entendimento sobre o rol de procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a cobertura dos planos de saúde.


O que estava em jogo era a escolha entre o rol exemplificativo (que permite a entrada de novos tratamentos, pois entende que a lista da ANS inclui apenas a cobertura básica) ou o taxativo (tratamentos que não constam da lista preliminar da ANS não precisam ter cobertura das operadoras).


Venceu a lista mais restrita, que favorece as operadoras de saúde, pois agora elas não são mais obrigadas a cobrir tratamentos que não constam da relação aprovada pela ANS.


Embora a decisão do STJ não obrigue as demais instâncias da Justiça a seguir esse entendimento, o julgamento serve de orientação em processos que tratam do tema.


O rol da ANS compreende todas as doenças previstas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial da Saúde (OMS).


Segundo o ministro Villas Bôas Cueva, a decisão não significa que a lista será inflexível.


Excepcionalmente, quando não houver substituto do procedimento médico necessário ou após os procedimentos incluídos na lista da ANS serem esgotados, poderá haver cobertura de tratamento fora do rol, desde que haja comprovação médica do tratamento e recomendação de órgãos técnicos.


Na prática, isso pode significar que o paciente poderá, individualmente, pedir um aditivo no contrato do plano para ampliar a cobertura caso deseje um tratamento específico. Mas familiares de pessoas com deficiências, doenças graves ou raras temem que esses grupos sejam excluídos do atendimento dos planos de saúde.


Se você precisa de orientação para identificar se o seu tratamento vai ser custeado ou não, fale conosco.


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