Ao contratar um seguro saúde, você só irá pagar quando realmente utilizar os serviços. Nessa modalidade de seguro, você realiza a consulta ou procedimento médico e depois solicita o reembolso dos gastos.
Cada seguradora possui um sistema próprio com critérios que servem de base para o cálculo do valor de reembolso.
Mas o que fazer quando você tem seu reembolso negado?
O artigo 768 do Código Civil determina que o segurado somente perderá o direito à garantia se de fato agravar intencionalmente o risco objeto do contrato.
Já a Súmula 469 do STJ afirma que o Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado aos aos contratos de plano e seguro de saúde, por entender que a relação entre operadoras de saúde e beneficiário é uma relação de consumo. Dessa forma, as falhas neste contrato ferem os direitos do consumidor.
Ainda que o ressarcimento seja um direito do beneficiário em situações específicas, quando este reembolso é legalmente devido e negado pela operadora o beneficiário pode contestar a decisão do convênio médico e voltar a pedir o reembolso.
O prazo para ingressar com ação judicial solicitando o pagamento de reembolso de despesas médico-hospitalares cobertas pelo contrato de seguro saúde (ou plano de saúde) que não foram pagas pela operadora é de 10 anos.
O reembolso do seu seguro saúde foi negado?
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