• Abner Vellasco

Plano de saúde: não há restrições para cobertura de exames de câncer

Atualizado: 1 de nov.



O tratamento de câncer pelo plano de saúde é obrigatório, embora muitas vezes os pacientes recebam negativa de cobertura de tratamento pela operadora para determinados procedimentos, exames ou medicamentos. Essa decisão é totalmente abusiva e o paciente deve ficar atento.


A Lei 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde, estabelece que deve haver a cobertura do tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, também chamada de CID.


Também o Código de Defesa do Consumidor protege os beneficiários dos planos de saúde, considerando abusivas as restrições de cobertura.


É importante ressaltar que, caso seu médico especialista tenha lhe recomendado um tratamento ou procedimento, deve haver a cobertura do tratamento de câncer pelo plano de saúde.


A negativa de cobertura de qualquer procedimento ou medicamento prescrito é uma prática considerada abusiva.


O que frequentemente acontece é a negativa de tratamento de câncer com a justificativa de que o procedimento não se encontra previsto no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou de que o tratamento seria experimental.


Negativas baseadas nestas justificativas são indevidas.


A Justiça possui entendimento de que o Rol da ANS estabelece as coberturas mínimas obrigatórias, mas não impede que outros procedimentos necessários ao tratamento de doença coberta pelo contrato sejam fornecidos.


A Lei 14.454/2022, recentemente aprovada, confirma esta posição e obriga os planos de saúde a cobrirem tratamentos e exames não previstos na lista da ANS quando há expressa indicação médica.


Exames como Pet-Scan e Pet-CT, necessários para o correto diagnóstico e controle do câncer, também devem ser cobertos sem restrições.


Neste sentido, a Súmula 96 do Tribunal de Justiça de São Paulo destaca de forma clara a obrigatoriedade de cobertura de tratamento de câncer, incluindo os exames necessários:


“Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”


Além dos exames, o plano de saúde também deve fornecer medicamentos e garantir a realização de tratamentos como quimioterapia, radioterapia, imunoterapia e cirurgias, inclusive robóticas.


Plano de saúde nega tratamento de câncer: o que fazer?


No caso de negativa de cobertura do plano de saúde ao fornecimento de medicamentos, cirurgias, exames ou qualquer procedimento indicado pelo médico, o paciente deve procurar imediatamente um advogado especialista em plano de saúde para verificar o motivo da negativa de cobertura e se a mesma é pertinente ou não.


É importante ressaltar que o plano de saúde tem que dar a negativa de cobertura por escrito. Esta é uma regra estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.


Caso a negativa de cobertura pelo plano se mostre indevida, é possível entrar com uma ação judicial contra plano de saúde para garantir o tratamento.


Se você se deparar com uma situação em que o plano de saúde nega tratamento de câncer, fale com um advogado especialista de nossa equipe.



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