A Cobertura Parcial Temporária (CPT) é uma restrição temporária aplicada pelas operadoras sobre o uso do plano de saúde. Durante esse tempo, o convênio não cobre completamente os atendimentos relacionados a Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP).
Não são todas as operadoras de saúde que praticam a CPT, contudo, essa prática é comum e regulamentada pela Lei dos Planos de Saúde. Por isso, ao contratar um convênio médico, é importante que o consumidor se informe sobre o tema.
A CPT pode durar até 24 meses e, durante esse período, a operadora não é obrigada a custear alguns procedimentos. No entanto, conforme o segurado vai cumprindo outros prazos de carência, a cobertura vai aumentando.
O que é Doença ou Lesão Preexistentes (DLP)?
De acordo com a Agência Nacional de Saúde (ANS), “Doenças ou Lesões Preexistentes” (DLP) são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano de saúde.
CPT e carência são a mesma coisa?
Não. Enquanto a cobertura parcial temporária trata especificamente dos procedimentos relacionados à DLP, a carência estabelece períodos de espera para todos os serviços oferecidos pelo plano de saúde.
Durante a carência, o segurado paga as mensalidades normalmente, mas sem poder usufruir da cobertura integral. A operadora libera os procedimentos por categoria, conforme o cumprimento de carência, cujo tempo varia conforme as regras da ANS.
Eu não tenho direito à cobertura do plano de saúde durante a cobertura parcial temporária?
O cumprimento de CPT não quer dizer que o paciente pode ser negligenciado pela operadora de saúde. Os procedimentos são liberados conforme o segurado cumpre as demais carências.
Caso precise de atendimento com urgência relacionado a uma DLP, o convênio médico deve custear suas despesas médicas passadas as 24 horas de espera. Os dois anos de espera são necessários apenas para liberar o tratamento de DLP com:
procedimentos de alta complexidade;
leitos de alta tecnologia (CTI e UTI);
cirurgias decorrentes da doença preexistente.
Além disso, a operadora de saúde deve oferecer ao beneficiário a opção de pagar um agravo e fazer tratamento mesmo cumprindo CPT.
O agravo é um valor que entra como um acréscimo na mensalidade do plano de saúde. O segurado pode pagar o agravo para se livrar da CPT e acessar a cobertura integral logo no início do contrato.
Quando o plano de saúde pode aplicar a cobertura parcial temporária?
Para poder aplicar a cobertura parcial temporária, a operadora deve, além de respeitar o cumprimento de carências, se certificar da existência da DLP no momento da contratação do plano de saúde.
Isso quer dizer que só não há obrigação de cobertura quando a Doença ou Lesão Preexistente é declarada pelo consumidor no momento da contratação ou da adesão ao plano de saúde.
Por isso, é importante que o convênio médico forneça uma ficha para a declaração de DLP junto ao contrato ou exija que o segurado faça alguns exames médicos antes da assinatura.
O que acontece se o segurado omitir a DLP?
A omissão de DLP para se esquivar da cobertura parcial temporária é, além de antiética, uma prática fraudulenta. Nesse caso, o plano de saúde pode solicitar uma investigação na ANS e o segurado será punido.
Como resultado, o beneficiário pode ser obrigado a arcar com todas as despesas médicas geradas durante o uso do plano. Em alguns casos, a omissão de DLP pode levar até mesmo à rescisão do contrato.
O que fazer caso a operadora de saúde viole as regras sobre cobertura parcial temporária?
Caso tenha seu tratamento negado por exigência abusiva de CPT, o paciente pode ajuizar uma ação contra o plano de saúde por meio de um advogado especialista para garantir a cobertura das despesas médicas.
Havendo urgência para iniciar o tratamento, o segurado pode entrar com o pedido de liminar ou tutela antecipada. Nós da Christian, Vellasco & Hang Advogados temos vasta experiência em Direito do Consumidor.
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