• Abner Vellasco

O plano de saúde não pode conceder um tratamento parcialmente



A vida é o bem jurídico mais valioso para o Direito. Em relação às operadoras de saúde particular, há um entendimento no jurídico brasileiro que informa que a prerrogativa para escolher o tratamento dos pacientes é do profissional da medicina, e não do plano de saúde.


Dessa forma, para as empresas existe apenas a prerrogativa de decidir quais as enfermidades que estarão acobertadas pelos respectivos planos, sendo que estarão obrigados a custear qualquer tratamento atribuído às respectivas doenças.


Há jurisprudência em decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ), determinando que um plano de saúde garanta o tratamento home care, mesmo sem previsão contratual, justamente pelos motivos explicitados acima: o médico prescreveu que o tratamento adequado seria home care até que o paciente voltasse a poder caminhar sem o auxílio de equipe de enfermagem.


O plano de saúde alegou que o contrato não previa essa cobertura, mas, na decisão final, o relator destacou que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não restringir as modalidades de tratamento para as enfermidades cobertas.


Assim, cabe aos planos custear os tratamentos, não importa quais sejam, desde que as doenças sejam cobertas, devendo, via de regra, fornecer também próteses e outros utensílios, ainda que importados, ainda que os mais caros, caso o médico entenda que seja a melhor forma de tratamento.


O contrato de um plano de saúde está submetido a normas impostas pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). Por isso, as operadoras de saúde devem respeitar tanto as regras impostas no CDC quanto a Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.


Conceder um tratamento parcialmente é considerada uma prática abusiva e ilegal. O plano de saúde deve conceder o tratamento da maneira exatamente como prescrita pelo médico, além de não poder limitar o número de sessões de tratamentos como fisioterapia, psicoterapia, hidroterapia, etc.


Se você teve seu tratamento negado ou concedido parcialmente, procure um advogado especialista para avaliar seu caso!



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