O contrato de um plano de saúde está submetido a normas impostas pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) — vinculada ao Ministério da Saúde — é o órgão responsável pela regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades relativas à assistência privada à saúde.
Todo contrato articulado entre particulares implica a autonomia da vontade (liberdade de contratar), emitindo regras que devem ser observadas entre as partes. Mas no caso do contrato de um plano de saúde, não há autonomia irrestrita. Ele deve respeitar tanto as regras impostas no CDC quanto a Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.
A operadora do plano de saúde pode requisitar a realização de exames médicos do consumidor para verificar a existência de doenças ou lesões preexistentes. Se não for solicitado e o consumidor não souber da existência delas no momento da contratação, o plano não poderá negar cobertura.
Já os prazos máximos de carência estabelecidos na legislação são:
Urgência e emergência: 24 horas (a partir de 24 horas o atendimento em caso de urgência e emergência é obrigatório, mas devem ser observadas as regras de cobertura para cada tipo de plano contratado);
Parto a termo (aquele realizado a partir da 38ª semana de gravidez): 300 dias;
Demais casos (ex.: consultas, exames, internações, cirurgias):180 dias.
O consumidor que tiver seus direitos desrespeitados pode procurar meios extrajudiciais, como o portal Consumidor.gov, para que o plano de saúde cumpra o que está previsto em lei, mas o registro da situação pode ser feito na própria ANS.
O consumidor que não conseguir resolver amigavelmente o plano de saúde, pode ajuizar uma ação para garantir seus direitos.
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