• Abner Vellasco

Cláusula contratual que limita os dias de internação hospitalar é abusiva



A Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) considera abusiva cláusula contratual que limita os dias de internação hospitalar do segurado.


A controvérsia deve ser solucionada sob o prisma do Código de Defesa do Consumidor, conforme o enunciado da Súmula 469 do STJ (“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”) e da Lei 9.659/1998, que rege os planos de saúde.


A Lei 9.656/1998, ao elencar as exigências mínimas de cobertura do contrato de plano de saúde que se enquadra na segmentação com internação hospitalar, veda a limitação de prazo, valor máximo e quantidade de internações hospitalares, conforme disposto em seu art. 12, inciso II.


Esse também é o entendimento pacífico nos tribunais pátrios, que defendem caber ao médico especialista decidir sobre o tratamento adequado à doença do paciente, e não cabe à seguradora qualquer ingerência na análise.


Dessa forma, nula é a cláusula limitativa de internação, até porque a operadora e o usuário não possuem, por óbvio, a capacidade de controlar o tempo de internação, o que depende, exclusivamente, da evolução do seu quadro clínico, situação esta que, em grande maioria dos casos, foge até do próprio controle do médico responsável pelo tratamento.


As operadoras de plano de saúde também não podem negar cobertura com base em cláusula contratual que limita o período de internação psiquiátrica, o que é expressamente vedado pelo artigo 12, inciso II, alíneas “a” e “b” da Lei 9.656/1998, que regula a matéria.


Além disso, também não se pode aplicar a Resolução 11 do Conselho de Saúde Suplementar (Consu), que estabelece a obrigatoriedade de cobertura de, pelo menos, 30 dias de internação, por ano, em hospital psiquiátrico. Isso porque não é permitido à agência fiscalizadora impor restrições não previstas em lei em detrimento do consumidor.


Contudo, a Resolução Normativa nº 428/2017 prevê a possibilidade de coparticipação na hipótese de internações psiquiátricas, dispondo, em seu art. 22, inciso II, que referida coparticipação somente poderá ser exigida após ultrapassados 30 dias de internação contínuos ou não, nos 12 meses de vigência, estando limitada ao máximo de 50% do valor contratado entre a operadora e o respectivo prestador de serviços de saúde.


Por outro lado, é necessário pontuar que as operadoras, frente ao reconhecimento da nulidade da limitação do prazo de internação hospitalar, passaram a adotar outra prática: a previsão de um valor máximo de cobertura para internação, o qual, quando ultrapassado, exigiria a coparticipação do usuário ou o seu custeio exclusivo por este último.


Entretanto, tal conduta também se mostra abusiva, sendo, inclusive, vedada pelo mesmo art. 12, II, da Lei 9.656/1998, pois é responsável por esvaziar o direito do usuário e o próprio objeto da contratação.


Logo, a referida prática também é nula de pleno direito, pois, ao reduzir os efeitos jurídicos da cobertura – valor máximo para assunção do risco –, torna inócua a obrigação atribuída à operadora.


Se você está passando por esse problema com seu plano ou seguro saúde, fale conosco!



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